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病患申請影印病歷流程 

受理方式

•網路申請: 
 
請填寫病歷資料複製本網路申請書並以傳真或電子檔附件至病歷室Email信箱申請辦理。

※傳真電話:(02)87971122 ※Email信箱:nhmrd@cgh.org.tw

提出申請後請來電告知病歷室 (02)87972121分機632。
•現場申請: 

請至診所一樓告知櫃檯或服務台人員,並請申請者於一樓大廳耐心等候,屆時會有病歷室工作人員前來服務。
•領件時間:需要3-10個工作天,由工作人員電話通知到診所領取。
 已通知領件起,超過14天逾時未到診所領件者得以銷毀, 如有需要,請病患重新再提出申請。 
 
 應備文件
•本人親自辦理:攜帶本人身分證正本。 
•委託他人辦理:攜帶雙方(病人及被委託人)身分證正本、病人親自簽名之「病歷複製本申請委託書」。
• 未成年者:由其法定代理人(如父母)攜帶身分證正本及小孩戶口名簿辦理。委託他人者,須帶法定代理人的身分證正本、小孩戶口名簿、被委託人身分證正本及法定代理人之「病歷複製本申請委託書」辦理。
 
 申請費用
•基本費100元(10張內),第11張起每張加5元。
•看診申請影印每張5元(不另收基本費) 
 
 受理時間

時間:週一至週五早上9:00至下午4:30,週六 早上9:00至中午11:30
 (國定假日、例假日、非上述時間恕無法提供服務,如有不便還請見諒)
聯絡電話:02-87972121 分機632

醫療影像複製本申請

•辦理者請務必攜帶身分證。
•申請總院或分院醫療影像複製(印片)及光碟燒錄於第二個工作天取件。 
•總院乳房攝影檢查因印片處理影像會失真,故建議辦理光碟燒錄。
•非親自申請者,請填「醫療影像複製(印片)或光碟燒錄 委託書」。

醫療影像複製本

醫療影像複製本
收費標準 取件時間
醫療影像複製(印片)
每張200元
1.本診所2年內醫療影像一律於一小時後取件。
2.本診所2年以上醫療影像需一個工作天(但不含星期日及國定假日)。
3.複製總院或分院醫療影像:因網路傳輸耗時,需一個工作天(但不含星期日及國定假日)。
醫療影像光碟燒錄
每片200元

受理時間

•時間:週一至週五早上8:00至晚間8:30,週六 早上8:00至中午12:00 (國定假日、例假日無提供服務) 
•聯絡電話:02-87972121 分機 550

宣告實施電子病歷範圍

內湖國泰診院 (總計57張)

開始實施日期 項目
2018/08/01 門診戒菸治療個案紀錄。
2018/03/01 手術記錄。
2018/01/01 細胞診斷報告、診斷證明書。
2017/08/04 視野檢查(VF)、碳13吹氣試驗檢查報告。
2017/06/01 Prostate超音波檢查報告、尿路動力學檢查報告、腦電圖檢查報告、腦血管超音波檢查報告。
2017/03/01 全身皮膚顯示圖、精神科門診初診病歷、精神科兒童心智門診初診病歷、精神科門診治療評估記錄單、精神科臨床失智評估量表、精神科簡短智能狀態測驗(醫師版)、精神科簡短智能狀態測驗(心理師版)、精神科行為量表(老師版)、精神科行為量表(家長版)、精神科社會工作接案記錄、精神科社會工作個案處理記錄、精神科社會工作記錄、精神科職能治療綜合評估狀況表、精神科職能治療記錄、婦產科超音波報告 
2016/11/01 病歷首頁、門診繪圖表、眼科繪圖表、耳鼻喉科繪圖表、乳房繪圖表、營養照護紀錄表、營養照護追蹤紀錄表、心理衡鑑及心理治療報告
2016/03/01 病理報告、靜式心電圖
2015/11/01 門診病歷紀錄單(含SOAP及用藥處方) 
2015/02/01 腎臟超音波檢查報告、泌尿科超音波檢查報告、肌肉骨骼超音波檢查報告、腹部超音波報告、大腸鏡檢查、胃鏡檢查、乳房超音波檢查報告、甲狀腺超音波檢查報告 
2013/05/01 X光、特殊攝影、CT、MRI及心;臟超音波檢查報告、血清免疫、生化、血液檢驗、尿液、糞便、血中藥物、血庫、病毒、放射免疫、過敏免疫檢驗報告 

更新時間:2020/7/15