•網路申請：
請填寫病歷資料複製本網路申請書並以傳真或電子檔附件至病歷室Email信箱申請辦理。
※傳真電話：(02)87971122 ※Email信箱：nhmrd@cgh.org.tw
提出申請後請來電告知病歷室 (02)87972121分機123。
•現場申請：
請至診所一樓告知櫃檯或服務台人員，並請申請者於一樓大廳耐心等候，屆時會有病歷室工作人員前來服務。
•領件時間：需要3-10個工作天，由工作人員電話通知到診所領取。
已通知領件起，超過14天逾時未到診所領件者得以銷毀， 如有需要，請病患重新再提出申請。
應備文件
•本人親自辦理：攜帶本人身分證正本。
•委託他人辦理：攜帶雙方(病人及被委託人)身分證正本、病人親自簽名之「病歷複製本申請委託書」。
• 未成年者：由其法定代理人(如父母)攜帶身分證正本及小孩戶口名簿辦理。委託他人者，須帶法定代理人的身分證正本、小孩戶口名簿、被委託人身分證正本及法定代理人之「病歷複製本申請委託書」辦理。
申請費用
113年3月起病歷複製基本費用調整:
現場申請：
•「看診當日」申請，病歷複製基本費100元(10張內)，第11張起每張5元。
•「非看診當日」申請，病歷複製基本費200元(10張內)，第11張起每張5元。
網路及APP申請：病歷複製基本費200元(10張內)，第11張起每張5元。
受理時間
時間:週一至週五 9:00-12:00、13:30-17:00 週六 9:00-12:00
(國定假日、例假日、非上述時間恕無法提供服務，如有不便還請見諒)
聯絡電話：02-87972121 分機123
•辦理者請務必攜帶身分證。
•申請總院或分院醫療影像複製(印片)及光碟燒錄於第二個工作天取件。
•總院乳房攝影檢查因印片處理影像會失真，故建議辦理光碟燒錄。
•非親自申請者，請填「醫療影像複製(印片)或光碟燒錄 委託書」。
| 醫療影像複製本 | |
| 收費標準 | 取件時間 |
| 醫療影像複製(印片) 每張200元 |
1.本診所2年內醫療影像一律於一小時後取件。 2.本診所2年以上醫療影像需一個工作天(但不含星期日及國定假日)。 3.複製總院或分院醫療影像：因網路傳輸耗時，需一個工作天(但不含星期日及國定假日)。 |
| 醫療影像光碟燒錄 每片200元 |
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| 開始實施日期 | 項目 |
| 2021/10/01 | 兒童物理治療進展報告、職能治療進展報告、O.T.evaluation form for Neurological Deficits、
O.T.evaluation form for Orthopedic Rehabilitation、O.T. evaluation form for Rheumatic Disease、O.T. evaluation form for Spinal Cord Injury、Occupational Therapy Evaluation、Occupational Therapy Evaluation–splint、語言治療進展報告、失語症評估報告、吞嚥評估報告單
|
| 2018/08/01 | 門診戒菸治療個案紀錄。 |
| 2018/03/01 | 手術記錄。 |
| 2018/01/01 | 細胞診斷報告、診斷證明書。 |
| 2017/08/04 | 視野檢查(VF)、碳13吹氣試驗檢查報告。 |
| 2017/06/01 | Prostate超音波檢查報告、尿路動力學檢查報告、腦電圖檢查報告、腦血管超音波檢查報告。 |
| 2017/03/01 | 全身皮膚顯示圖、精神科門診初診病歷、精神科兒童心智門診初診病歷、精神科門診治療評估記錄單、精神科臨床失智評估量表、精神科簡短智能狀態測驗(醫師版)、精神科簡短智能狀態測驗(心理師版)、精神科行為量表(老師版)、精神科行為量表(家長版)、精神科社會工作接案記錄、精神科社會工作個案處理記錄、精神科社會工作記錄、精神科職能治療綜合評估狀況表、精神科職能治療記錄、婦產科超音波報告 |
| 2016/11/01 | 病歷首頁、門診繪圖表、眼科繪圖表、耳鼻喉科繪圖表、乳房繪圖表、營養照護紀錄表、營養照護追蹤紀錄表、心理衡鑑及心理治療報告 |
| 2016/03/01 | 病理報告、靜式心電圖 |
| 2015/11/01 | 門診病歷紀錄單(含SOAP及用藥處方) |
| 2015/02/01 | 腎臟超音波檢查報告、泌尿科超音波檢查報告、肌肉骨骼超音波檢查報告、腹部超音波報告、大腸鏡檢查、胃鏡檢查、乳房超音波檢查報告、甲狀腺超音波檢查報告 |
| 2013/05/01 | X光、特殊攝影、CT、MRI及心;臟超音波檢查報告、血清免疫、生化、血液檢驗、尿液、糞便、血中藥物、血庫、病毒、放射免疫、過敏免疫檢驗報告 |