病人安全

病人安全目標促進活動及成果

2007年度衛生福利部病人安全目標，本院各相關單位之推動成果說明如下：

a.目標一、提升用藥安全

i. 護理部：除制定並落實正確給藥程序、建立安全的藥物管理系統等政策外，年度中具體措施及執行成效為

1.減少護理人員在排藥時的注意力分散情形，於7月1日始推行床邊給藥，實施後之排藥正確率監測結果為97.9%。

2.為降低給藥的錯誤率，於6月針對病房新藥多及藥物種類多之UDD包裝由藥餐包改為藥總包，且處方輸入由醫師輸入。

3.進行服藥正確及藥物存放正確之考核，服藥正確率94.7%及藥品存放正確率93.2%。

4.為加強KCl的管理於12月改為藥局管理，病房不再常備KCl。

5.為加強口頭醫囑的管理，明訂非必要時不可有口頭醫囑，若有口頭醫囑時須進行複誦，複誦之完整率監測由原來的15.2%提升至85.7%。

6.降低靜注藥物錯誤，自4月1日起靜脈注射小組只負責大量點滴之管路建立，小量靜注藥物則改由全責護理人員自行注射。

ii. 藥劑科：為達到病人用藥安全，避免領藥時發生錯誤，制定有「領藥時，核對病人身份正確性的步驟」。當藥師發藥時，請 病人出示健保卡或其他證件，以主動確認病人身份防範領錯藥單拿錯藥的情形。並於核對處方箋與藥袋時，刷電腦條碼以確定用藥的正確性及安全性。年內建置電子醫令防錯機制二十一項。

b.目標二、落實醫療機構感染控制

i.感染管制室：舉辦感染管制教育課程

感染管制室年度內配合護理人員、見習及實習醫師、畢業後一般醫學教育及新進主治醫師及住院醫師舉辦感染管制在職教育課程共45堂，並與台灣醫院感染管制學會舉辦為期兩天的感染管制A級研習會，完成總院及分院護理長及副護理長感控研習課程。

全院員工(包括外包人員)依服務年資不同（在職人員每年4小時，新進人員半年內8小時）達成「感染防護教育訓練」時數之完成率為91.30％。

ii.護理部：制定每台治療車放置乾洗手液及護手乳、電梯及病室門口設置乾洗手液及護理站水龍頭採腳控式等政策和洗手標準，監測成果：洗手正確率86.4%。並進行洗手時機瞭解之監測，正確率為95.1%。

iii.總務部：9月制定公共區域乾洗劑更換作業辦法，每月1日全院更換並標示有效期；回收空瓶由環管股統一清洗。

iv.腸胃科內視鏡室消毒監測

制定內視鏡消毒清洗標準作業流程及管路檢體採檢流程，96年10月至11月期間抽樣檢測結果消毒均合格（表一）。

表一 內視鏡室消毒清洗合格率

c.目標三、提升手術正確性

2007年持續推動為各科制定手術部位註記標準作業流程，包括口腔外科（7術式）、一般外科（17術式）、小兒外科（5術式）、耳鼻喉科（11術式）、外傷科（4術式）、大腸直腸科（2術式）、婦產科（7術式）、心臟外科（1術式）、整形外科（8術式）、泌尿外科（9術式）、骨科（4術式）、神經外科（4術式）、皮膚科（1術式）、眼科（1術式）等共81項；實施未做手術部位註記時，不准推入手術房之政策。實施後，手術部位註記之完整率由75% 提升至100%。

d.目標四、提升病人辨識的正確性

護理部明訂護理人員為病人進行任何處置前均須以兩種不同方式確認病人，且應以主動方式確認病人，並由品質促進委員會委員進行不定期之監測，2007年病人辨識率由2006年之92.1% 提升至96.6%。

e.目標五、預防病人跌倒

（一） 護理部：本院跌倒率約0.04%左右，為預防病人在住院中跌倒，於病人入院時與病家一起進行跌倒高危險群篩選、預防跌倒衛教、床旁及名牌上作標示及手圈上加預防跌倒警語等措施。同時進行護理人員正確篩選之監測，發現正確篩選者只有33.3%，在密切監測及加強宣導下，護理人員之篩選完整率已達90%以上。

f.目標六、鼓勵異常事件通報

建構病人安全文化，品質管理中心自成立後即開始籌畫線上通報系統，於2007年9月「異常事件通報系統」(Adverse Event Reporting System)於正式上線（圖四、圖五）。使全院同仁順利進行線上通報，中心同仁親自到各科講解宣導，異常事件通報件數明顯增加，且通報科別擴及醫師、藥師、醫技人員及行政人員，足見病人安全文化還漸深植本院同仁心中。

g.目標七、改善交接病人之溝通與安全

i.品質管理中心為建構病人運送安全之環境及提供持續性照護，召集急診、加護單位、小兒科及護理部等單位人員制定成年病人及兒科病人院內院際運送作業規範。

ii.護理部：為提升病人的交接及運送安全，2007年5月積極配合品管中心推動病人運送安全計劃，除依病人的情況作分級外，並依不同的級等及病人情況派送不同的人員進行運送，為達到輸送安全亦購置移動式抽痰機、血氧及心跳監視器、急救用藥物放置盒等，並進行定期的監測，醫師可配合開立醫囑，運送等級填寫完整率已達100%。

h.目標八、提升民眾參與病人安全

病人安全委員會自2005年即邀請鳳凰里游淑芬里長代表民眾加入委員會，2007年再邀劉可屏副教授，以表達民眾端思維及提昇民眾對病人安全的參與。

2007年10月22日至26日配合衛生福利部病人安全週活動，舉辦「推行手部衛生清潔」運動，設置洗手衛教櫃檯、舉辦「歡喜學洗手」講座、兒童繪畫比賽，藉由活潑有趣的方式進行有獎徵答（贈送洗手液），以提高民眾參與落實醫院感染控制意願及學習效果。

i.目標九、提昇醫療照護安全

本院於2006年第2季正式監測約束個案，主要以加護單位病人為主。2007年監測結果分析：約束時間以大於24小時居多；約束原因以「協助治療」居多，將加強檢討及評估解除約束的時機。

病人安全週活動成果

2007年配合衛生福利部及醫策會病安週推廣主題為「手部衛生活動」，於10月22日至10月26日止於大廳設置民眾手部衛生推廣諮詢櫃臺(圖六)，由感染管制室及護理部同仁參與服務；此外亦辦理3場手部衛生宣導活動，包括了兒童手部衛生繪畫比賽(圖七 )、麥當勞叔叔手部衛生宣導(圖八）及民眾病人安全宣導講座(圖九)，此外也由品管中心、感染科、感控室、小兒科等單位共同組成品管圈來促進醫護人員洗手活動(圖十 )，改善成果更展開至全院，參加員工及民眾踴躍，圓滿落幕。

病人安全目標促進活動及成果

a.舉辦組員資源管理訓練

航空業於1979年即導入團隊資源管理(Crew Resource Management, CRM)，及威脅與疏失管理(Threat and Error Management, TEM)，其目的皆為了促進團隊合作、增強彼此溝通，以減少疏失機會的發生。1994年時，組員資源管理首次被運用於瑞士某家醫院的開刀房，最近更被廣泛使用於美國的產房、開刀房、麻醉訓練及加護病房﹙Oriol, 2006﹚。因此本院將此手法運用於開刀房、急診、麻醉病房、產房等教育訓練中，以進一步提升病人安全與醫療品質。

本院於2007年度開始推展團隊資源管理教育訓練活動﹙圖十一﹚，並順利完成20位種子教師的培訓，同時獲得中華航空公司頒發合格完成32小時之「組員資源管理教師訓練課程結業證書」，本課程採用小班制的教學方法，並於2007年12月15日及2008年1月5日由種子教師進行的第一梯次的試教課程﹙圖十二﹚，初期針對急診、開刀房、麻醉科、加護病房、婦產科的主治醫師、住院醫師、護理人員、麻醉師為主要的受訓對象，未來將逐漸推展至全院各單位。課程中並邀請醫策會翁惠瑛執行長（圖十三）、石崇良副執行長、廖熏香組長、中華航空公司熊式清副總機師、CRM小組于卓然組長擔任貴賓，並針對試教教材給予指導，課程內容廣受好評。2008年預計繼續進行教育訓練課程，希望透過團隊資源教育訓練課程的團隊訓練活動，提升本院急重症單位的病人安全文化，並拓展至全院。

b.進行病人安全文化調查

病人安全文化的提升已被認為是改善醫療品質及確保就醫民眾安全相當重要的一環，本院藉由Sexton所發展的安全態度量表(Safety Attitudes Questionnaire, SAQ)，測量並明確瞭解醫護人員病安態度，以做為提升病人安全文化的參考。問卷涵蓋六個構面：單位安全的風氣、團隊合作、對壓力的認知、對管理的感受、工作狀況及對工作的滿意，共有755位人員參與調查，問卷回收率為79.6%，SAQ問卷內部一致性Cronbach’s alpha為0.25-0.90。分析結果發現，各個安全態度構面中，參與者在團隊合作風氣有最高的分數 (73.8±14.2)。男性、擔任主管、年齡大於40歲者在六個構面也都有最高的分數。

病人權利

1.您可以享有同等之就醫權利，不會因您的性別、文化、種族、經濟條件、教育水準、宗教背景而有所不同。

2.您可以於安全的醫療環境中，獲得醫事人員提供專業的醫療服務。

3.您可以於就醫過程中，得到醫事人員尊重、體恤的照顧。

4.您可以得到隱私權的保障，關於您的病歷討論、會診、檢查和治療都將受到機密且謹慎的處理。

5.您可以得知您醫療照護團隊人員的姓名。

6.您可以以您明暸的用語獲知正確、完整的醫療資訊，包括病情診斷、病況發展、治療方式、預後情況、手術原因或可能發生之併發症及危險反應。

7.在您同意簽署或拒絕簽署任何治療同意書前，對於您的處置與治療有獲得足夠的資訊。除了緊急的狀況外，您所獲得的資訊應該包含有：處置、治療的詳細描述，醫療處置上所可能產生的風險、其他治療方式或不治療及其可能產生的風險，並且知道為您執行治療處置的醫事人員姓名。

8.在法律的規範下，您可預立醫療指示及委任代理人，在必要時為您做醫療決定。並且依據安寧緩和醫療條例，您有不接受心肺復甦術（或不予急救）之權利。

9.您可以獲知藥物作用，及其副作用與其他注意事項。

10.您可以接受或拒絕醫師建議之檢查項目、治療方式或人體試驗措施。

11.您可以獲得衛教指導及出院後居家照顧的相關資訊。

12.您可以參與診療及照護的過程與決策，決定同意或拒絕治療。

13.您可以審視您的帳單內容及項目，且獲得解說。

14.您可以經由申請，要求醫院提供病歷複製本、必要時提供中文病歷摘要。

15.您可以向醫院提出建議並得到合宜的處理，以提昇醫療品質，並且保障您日後的就醫權利或醫療照護品質將不致於降低。建議管道：

• 各單位主管
• 院內意見箱
• 服務中心
• 護理站
• 院長室申訴專線
  • 總院：(02)2708-2121分機1031
  • 新竹國泰：(03)527-8999分機7102
  • 汐止國泰：(02)2648-2121分機7119
  • 內湖國泰診所：(02)8797-2121分機711
• 電子信箱：
  • 總院：service@cgh.org.tw
  • 新竹國泰：hsinchu@cgh.org.tw
  • 汐止國泰：suggest@cgh.org.tw
  • 內湖國泰診所：neihu@cgh.org.tw

病人責任

1.您應向醫事人員提供正確的健康狀況、過去病史、過敏原、藥物過敏史及其他相關訊息。

2.您應尊重醫事人員之專業，不要求其提供不實的資料、診斷證明或逾越醫療程序。

3.您應配合醫事人員之建議，並經您或法定代理人的同意，施行各項治療程序、相關醫囑、檢驗及護理措施。

4.您對治療結果不應有不切實際的期待。

5.您應尊重醫護人員並珍惜醫療資源。

6.您應在簽立相關同意書、契約書或在作決策前，充分瞭解其內容及治療後可能的結果。